Het Huisartsenteam St. Willebrord Praktijkinformatie

Praktijkinformatie

Huisartsen

		Dhr. J. M. van der Veen		BIG: 79054590301
		Mw. T. van Gurp		BIG: 49056377201
		Dhr. E. van der Borst		BIG: 59913781001
		Mw. F. M. M. Leijten		BIG: 99916008901

Assistentes

		Cindy				Daisy
		Laura				Myrthe
		Denia				Arlette
		Mierella

Spreekuur Ondersteuner Huisarts (SOH) in opleiding
Een SOH in opleiding ondersteunt de huisarts bij zijn/haar werkzaamheden door zelfstandig patiënten op haar spreekuur te zien. Laura Mahut en Cindy Huysmans zijn speciaal opgeleid en gediplomeerd om diverse aandoeningen en klachten zelfstandig en volgens een vastgesteld protocol te behandelen. Indien nodig raadplegen zij de huisarts. Zij zien o.a. patiënten met:

		neusbloedingen			verkoudheid
		tand door de lip			huidaandoeningen
		keelpijn			enkel- en teenletsel
		wonden

Indien u een van bovengenoemde klachten heeft, kunt u een afspraak maken op het spreekuur van de SOH. Wij hopen op uw medewerking en vertrouwen als u gevraagd wordt om op het SOH spreekuur van Laura en Cindy te komen.

Praktijkondersteuners
Onze praktijkondersteuners Lisette en Laura houden zich bezig met bepaalde patiëntgroepen, met name chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus, longafwijkingen, dementie, hypertensie en vaatafwijkingen. Zij hebben hiervoor een speciale studie op HBO niveau afgerond.

Praktijkondersteuning GGZ
Onze praktijkondersteuner-GGZ Kornelia, ondersteunt de huisartsen door het begeleiden van patiënten met problemen van geestelijke aard of emotionele problemen.

Praktijkmanager

Annelie Haans

Ouderenzorg

		Daniela Boogaard		wijkverpleegkundige
		Wendy Polling		specialist ouderenzorg
		Anja Frijters		casemanager dementie
		Wilma Quaak		casemanager dementie

Inschrijfformulier nieuwe patiënt
Na overleg met de huisarts kunt u zich met onderstaand inschrijfformulier inschrijven als nieuwe patiënt. Het Huisartsenteam gaat zorgvuldig met patiëntgegevens om. In deze patiëntfolder leest u welke maatregelen alle praktijken van Het Huisartsenteam hiervoor nemen.
-

Persoonsgegevens
Achternaam*
Meisjesnaam
Voorletters*
Roepnaam*
Geboortedatum*
BSN-nummer*
M / V*	Man Vrouw
Burgerlijke staat
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoon 1*
Telefoon 2
E-mail*
De huisarts zal uw e-mailadres alleen gebruiken voor het sturen van belangrijke informatie vanuit de praktijk.

Legitimatie:
Soort legitimatie
Documentnummer
Geldig tot
Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie te tonen.

Extra informatie:
Gebruikt u medicijnen?	Ja Nee
Zo ja, welke?
Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres?	Ja Nee
Krijgt u bij uw huidige huisarts een griepvaccinatie?	Ja Nee
Wordt u of bent u weleens behandeld voor diabetes, hart- en vaatziekten, astma en/of COPD?

Contactpersoon bij noodgevallen:
Naam
Telefoonnummer
Relatie tot deze persoon

Apotheek
Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.
Naam
Adres
Plaats

Praktijkgegevens

Telefoonnummers

Adres

Huisarts(en)

Praktijkgegevens

Huisarts Prestatie Monitor
	Ja, ik wil éénmaal per jaar na een consult van mijn huisarts een digitale vragenlijst invullen over de geleverde zorg.

Delen medische gegevens
	Ja, ik geef toestemming voor het elektronisch delen van mijn medische gegevens met de Huisartsenpost en de Dienstapotheek? Ga voor meer informatie naar www.vzvz.nl of bekijk de folder.

Overdracht Electronisch Medisch Dossier
	Ja, ik geef toestemming tot digitale dossieroverdracht van mijn vorige huisarts naar de nieuwe praktijk. U dient zelf de vorige huisarts te vragen om het dossier over te dragen.

Uw Zorg online
	Ja, ik wil mij aanmelden voor Uw Zorg online. Binnen 5 werkdagen ontvangt u een e-mail om de aanmelding te voltooien. Let op: iedere patiënt moet gebruik maken van een uniek e-mailadres. U kunt dus niet hetzelfde e-mailadres gebruiken als uw partner/huisgenoot/ouder/kind/etc.

Nieuwsbrief
	Ja, ik ontvang graag periodiek een e-mailbericht met gezondheidsinformatie uit mijn huisartspraktijk.

Inschrijven bij huisartsenteam:
Huisartsenteam

Verzekering
Zorgverzekeraar*
Relatienummer*